Different faces of severe asthma

From comorbid bronchiectasis to patient perspectives

Samenvatting van het proefschrift Saar van Nederveen-Bendien
Universiteit van Amsterdam, 7 november 2024
Promotor: Prof. A.H. Maitland- van der Zee
Copromotor: Dr. A. Ten Brinke

Achtergrond

Wereldwijd lijden ruim 300 miljoen mensen aan astma, met een prevalentie in Nederland van ongeveer 370.000 volwassen patiënten. Een minderheid (5-10%) van alle patiënten, heeft ernstig astma. Dit zijn de patiënten die in de 2e of 3e lijn onder behandeling zijn; zij vormen de doelpopulatie van de onderzoeken die in dit proefschrift zijn opgenomen.

In dit proefschrift hebben we specifiek gekeken naar een subgroep van patiënten die naast ernstig astma ook bronchiëctasieën hebben. Daarnaast lag de focus op behandeling met biologicals en hoe deze behandeling door patiënten wordt ervaren zowel in het ziekenhuis als via intraveneuze thuistoediening. Tenslotte is er gereflecteerd op ‘essentiële uitkomstmaten’ (core outcome measurements) en patiënt gerelateerde uitkomstmaten bij ernstig astma trials met biologicals.

Wetenschappelijke studies

Voor het eerste onderzoek maakten we gebruik van de gegevens uit een cohort van patiënten met ernstig astma uit het HagaZiekenhuis teneinde klinische, functionele, radiologische, inflammatoire en microbiële kenmerken tussen patiënten met en zonder bronchiëctasieën te vergelijken.

Deze studie liet zien dat bronchiëctasieën bij ernstig astma vaker voorkomen bij patiënten met een langere astma-duur, een hogere leeftijd bij presentatie, en sensibilisatie voor Aspergillus fumigatus. Gebaseerd op een combinatie van inflammatoire biomarkers en klinische kenmerken, leken bronchiëctasieën vaker voor komen in een subgroep van patiënten met het 'late-onset eosinofiele' astma fenotype. Deze bevindingen kunnen mogelijk bijdragen aan vroegtijdige herkenning van bronchiëctasieën bij ernstig astma en gerichte behandeling van deze complexe patiëntengroep.
Hierop volgend evalueerden we de ‘real-world’ effectiviteit van behandeling met anti-IL-5/5Ra biologicals bij 97 volwassen patiënten met ernstig eosinofiel astma en (CT-scan bevestigde) bronchiëctasieën uit het RAPSODI register. Omdat patiënten met bronchiëctasieën zijn geëxcludeerd uit fase 3 biological trials bij ernstig astma, was de respons op behandeling met anti-IL-5/5Ra biologicals in deze groep onbekend. Na 12 maanden behandeling met anti-IL-5/5Ra biologicals vonden we een significante afname in het aantal exacerbaties, de onderhouds- behandeling met prednison en de cumulatieve dosis van orale corticosteroïden (OCS). Ook de astma controle vragenlijst verbeterde klinisch relevant.

Deze bevindingen suggereren dat anti-IL-5/5Ra biologicals moeten worden overwogen als aanvullende behandeling voor patiënten met ernstig eosinofiel astma, ongeacht het bestaan van bronchiëctasieën. Aangezien bronchiëctasieën vaak gepaard gaan met recidiverende luchtweginfecties, kan het aangetoonde OCS-sparende effect extra relevant zijn in deze patiëntengroep.
Het tweede deel van het proefschrift richtte zich op het patiëntenperspectief.
De resultaten van een narratieve studie, samen met gedragswetenschappers van de Erasmus Universiteit, toonden aan dat patiënten met ernstig astma een hoge ziekte- en behandellast ervaren die verder reikt dan alleen het optreden van astma symptomen. De diepte-interviews uit deze studie kunnen zorgverleners helpen om een behandeling beter te laten aansluiten bij de wensen en behoeftes van de individuele patient.
Ook werd onderzocht hoe patiënten met ernstig astma thuisbehandeling met intraveneuze biologicals ervaren. Een aanvullende vraag tijdens deze studie was of maandelijkse intraveneuze thuistoediening haalbaar en veilig zou zijn. Thuistoediening van reslizumab (anti-IL-5) bleek veilig en haalbaar en leidde tot een lagere behandellast en hogere patiënttevredenheid. Toch koos ongeveer 50% van de patiënten voor voortzetting van ziekenhuisbehandeling, en stopte een aantal patiënten met thuistoediening tijdens het onderzoek. Deze bevindingen onderstrepen het belang van maatwerk in de keuze tussen thuis- en ziekenhuisbehandeling.
Tenslotte reflecteerden we op aanvullende uitkomstmaten naast de set van essentiële uitkomstmaten, gedefinieerd door de ‘Core Outcome Measures sets for paediatric and adult Severe Asthma’ (COMSA)-werkgroep van de ERS. We concludeerden dat er naast de klassieke, algemeen geaccepteerde uitkomstmaten voor het beoordelen van de respons op behandeling met biologicals bij patiënten met ernstig astma, behoefte is aan aanvullende innovatieve en meer patiëntgerichte uitkomstmaten.

Relevantie van het onderzoek voor de klinische praktijk

Ernstig astma vraagt om geïndividualiseerde zorg. Voor gepersonaliseerde behandeling zijn zowel klinische kenmerken, zoals bijkomende bronchiëctasieën, als patiëntkenmerken bepalend. Aandacht voor het patiëntenperspectief en het gebruik van patiëntgerichte uitkomstmaten, zowel in de kliniek als bij trials met biologicals, dragen bij aan het afstemmen van behandelingen op individuele behoeften van patiënten met ernstig astma en het bredere doel van het verbeteren van de patiëntenzorg.