Treatment of severe COPD
Physiology of lung volume reduction treatment and opioids for refractory treatment
Samenvatting proefschrift Marlies van Dijk
Rijksuniversiteit Groningen, 14 september 2022
Promotores: Prof. dr. D.J. Slebos en prof. dr. H.A.M. Kerstjens
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is een veelvoorkomende aandoening, in Nederland zijn ±600.000 personen met COPD. De aandoening gaat gepaard met een hoge mortaliteit en morbiditeit, waarbij klachten van dyspnoe, hoesten en vermoeidheid op de voorgrond staan. Co-morbiditeiten, waaronder cardiovasculair en psychisch lijden, komen frequent voor. Verder kenmerkt de aandoening zich door longaanvallen, met een toename van klachten gedurende dagen tot weken. Ondanks optimale standaardtherapie, houden patiënten met ernstiger vormen van COPD vaak een hoge ziektelast. Door bij deze patiënten behandelbare kenmerken te identificeren kunnen aanvullende behandelopties op een systematische manier worden overwogen, zoals longrevalidatie, nachtelijke non-invasieve beademing, bronchoscopische interventies en longtransplantatie.
Bij patiënten met COPD gekenmerkt door emfyseem en uitgesproken statische hyperinflatie kan bronchoscopische of chirurgische longvolumereductie worden overwogen. Van deze behandeltechnieken is een positief effect aangetoond op hyperinflatie, luchtwegobstructie, inspanningsvermogen en kwaliteit van leven. Bij de meest gebruikte bronchoscopische longvolumereductie (BLVR) techniek worden éénrichtingsventielen geplaatst in de meest emfysemateuze longkwab om een atelectase te induceren.
Voor dit proefschrift hebben we middels een meta-analyse onderzocht wat het effect is van BLVR met éénrichtingsventielen en longvolumereductiechirurgie op de diffusiecapaciteit en gaswisseling. Hoewel er bij beide behandelingen verlies is van gaswisselingsoppervlakte, is er gemiddeld genomen juist een toegenomen diffusiecapaciteit na behandeling. We vermoeden dat dit samenhangt met een verbeterde ventilatie/perfusie verhouding en afname van ventilatie-inhomogeniteit. De gaswisseling blijft gemiddeld genomen ongewijzigd, hoewel hierbij een grote spreiding werd vastgesteld. Mogelijk hangt dit samen met verschillen in patiëntenselectie tussen studies. Bijvoorbeeld een heterogene versus homogene verdeling van het emfyseem.
Een lage diffusiecapaciteit (DLCO, ≤20%pred) is bij onderzoek naar BLVR vaak een exclusiecriterium, vanwege een mogelijk verhoogd risico op complicaties en overlijden. We vergeleken twintig patiënten met een DLCO ≤20% die behandeld werden met éénrichtingsventielen met twintig gematchte controle patiënten, allen geselecteerd uit de Breathe-NL registratie (NCT02815683). Er waren gedurende zes maanden follow up geen significante verschillen in complicaties en in beide groepen geen overlijdens. Ook waren er geen significante verschillen in de longfunctieparameters tussen de groepen en was de longfunctieverbetering vergelijkbaar met de wetenschappelijke literatuur.
Bij patiënten met COPD frequent dynamische hyperinflatie voor. We onderzochten het effect van BLVR met endobronchiale coils en éénrichtingsventielen op dynamische hyperinflatie. Er werd een ‘Manually Paced Tachypnea’ test uitgevoerd voor en na behandeling, waarbij deelnemers geïnstrueerd werden met tussenpozen driemaal een minuut snel te ademen (40x/min), met voor en na een inspiratoire capaciteit (IC)-meting. Bij de 18 behandelde patiënten was er een significante toename van dynamische hyperinflatie, gedefinieerd als daling van de IC. Dit in tegenstelling tot de controlegroep (13 patiënten), waar de dynamische hyperinflatie onveranderd bleef. Onze hypothese is dat de toegenomen dynamische hyperinflatie waarschijnlijk het gevolg is van de afgenomen statische hyperinflatie, waardoor er meer ruimte ontstaat om dynamische hyperinflatie te ontwikkelen.
Bij BLVR met éénrichtingsventielen is een pneumothorax de meest voorkomende complicatie (34%). Omdat de pneumothorax meestal goed behandelbaar is, en de winst van de behandeling groot kan zijn, wordt dit risico als acceptabel ingeschat. Wel is het van belang om in klinieken waar de ventielbehandeling wordt uitgevoerd een team te hebben dat bedreven is in het herkennen en behandelen van een pneumothorax bij patiënten met emfyseem. Aan de hand van wetenschappelijke literatuur en in samenwerking met een expert panel van longartsen gespecialiseerd in ventielbehandeling werd hiervoor een praktische aanbeveling geschreven.
Refractaire dyspnoe is de meest voorkomende klacht bij ernstig COPD. Een mogelijke medicamenteuze optie is een lage dosis opioïden, maar de wetenschappelijke bewijsvoering voor deze behandeling is beperkt. Aan de dubbelblinde, dubbel-dummy, cross-over, gerandomiseerde klinische studie ‘Morphine or Fentanyl for Refractory Dyspnea in COPD (MoreFoRCOPD) nemen tien Nederlandse ziekenhuizen deel, onder leiding van longartsen van de Sectie Palliatieve Zorg van de NVALT. In drie aparte periodes van steeds twee weken wordt bij elke patiënt het effect van laag gedoseerde morfinetabletten en fentanylpleisters vergeleken met placebo op kortademigheid en kwaliteit van leven bij patiënten met COPD en refractaire dyspnoe. Door vertraging vanwege de Corona-pandemie is de studie nog niet afgerond. De resultaten zullen op een later moment worden gepresenteerd.
